MACAM-MACAM SUARA NAFAS DAN GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM-BASA

SUARA NAFAS NORMAL                             

Suara nafas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan nafas dari laring ke alveoli, dengan sifat bersih
• Suara nafas normal :
a) Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau daerah suprasternal notch.
b) Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
c) Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan.

 

 

SUARA NAFAS TAMBAHAN/ABNORMAL

1. Crackles

Adalah bunyi yang berlainan, non kontinu akibat penundaan pembukaan  kembali jalan napas yang menutup. Terdengar selama : inspirasi.

• Fine crackles / krekels halus

Terdengar selama : akhir inspirasi. Karakter suara : meletup, terpatah-patah.

Penyebab : udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronchioles / penutupan jalan napas kecil. Suara seperti rambut yang digesekkan.

• Krekels kasar

Terdengar selama : ekspirasi. Karakter suara : parau, basah, lemah, kasar, suara gesekan terpotong.

Penyebab : terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk.

2. Wheezing (mengi)

Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi.

Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yang menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk.Dengan karakter suara nyaring, suara terus menerus yang berhubungan dengan aliran udara melalui jalan nafas yang menyempit (seperti pada asma dan bronchitis kronik). Wheezing dapat terjadi oleh karena perubahan temperature, allergen, latihan jasmani, dan bahan iritan terhadap bronkus.

 

3. Ronchi

Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama : ekspirasi.

Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi napas. Obstruksi : sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor.

Contoh : suara ngorok.

• Ronchi kering : suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada bronkus. Ada yang high pitch (menciut) misalnya pada asma dan low pitch oleh karena secret yang meningkat pada bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.
• Ronchi basah (krepitasi) : bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering yang terbakar, disebabkan oleh secret di dalam alveoli atau bronkiolus. Ronki basah dapat halus, sedang, dan kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan cairan di alveoli misalnya pada pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki kasar misalnya pada bronkiekstatis.

Perbedaan ronchi dan mengi.

Mengi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih kecil salurannya, terdengar bersuara tinggi dan bersiul. Biasanya terdengar jelas pada pasien asma.

Ronchi berasal dari bronki dan bronkiolus yang lebih besar salurannya, mempunyai suara yang rendah, sonor. Biasanya terdengar jelas pada orang ngorok.

 

4. Pleural friction rub

Adalah suara tambahan yang timbul akibat terjadinya peradangan pada pleura sehingga permukaan pleura menjadi kasar.

Karakter suara : kasar, berciut, disertai keluhan nyeri pleura. Terdengar selama : akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi. Tidak dapat dihilangkan dengan dibatukkan. Terdengar sangat baik pada permukaan anterior lateral bawah toraks.

Terdengar seperti bunyi gesekan jari tangan dengan kuat di dekat telinga, jelas terdengar pada akhir inspirasi dan permulaan ekspirasi, dan biasanya disertai juga dengan keluhan nyeri pleura. Bunyi ini dapat menghilang ketika nafas ditahan. Sering didapatkan pada pneumonia, infark paru, dan tuberculosis

MASALAH KESEIMBANGAN ASAM-BASA

1. Asidosis Respiratori
   • Asidosis Respiratori ini terjadi karena kegagalan sistem pernafasan dalam membuang CO2 dari cairan tubuh. Hal ini menimbulkan kerusakan pernafasan, peningkatan PCO2 arteri diatas 45 mmHg dengan penurunan pH < 7,35
   • Penyebab : Penyakit obstruksi, restriksi paru, polimielitis, penurunan aktivitas pusat pernafasan (trauma kepala, pendarahan, narkotik, anestesi, dll)
2. Alkalosis Respiratori
   • Alkalosis Respiratori ini terjadi karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan yang lebih tinggi dari produksinya dalam jaringan. Hal ini menimbulkan PCO2 arteri <35 mmhg="" ph="">7,45.
   • Penyebab : Hiperventilasi alveolar, anxietas, demam, meningitis, keracunan aspirin, pneumonia dan emboli paru.
3. Asidosis Metabolik
   • Asidosis Metabolik ini terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa. pH arteri < 7,35, HCO3 menurun dibawah 22 mEq/L
   • Gejala : pernafasan kusmaul (dalam dan cepat), disorientasi dan koma.
4. Alkalosis Metabolik
   • Alkalosis Metabolik ini terjadi karena kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa pada cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat > 26 mEq/L dan pH arteri >7,45
   • Penyebab : mencerna sebagian besar basa (misalnya BaHCO3, antasida, soda kue) untuk mengatasi ulkus peptikum atau rasa kembung.
   • Gejala : apatis, lemah, gangguan mental, kram dan pusing.

Sumber : http://forbetterhealth.wordpress.com

readmore »»  

ASUHAN KEPERAWATAN ( ASKEP ) 9 POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur - unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis, yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Berikut ini diagnosa keperawatan yang muncul dalam pola kebutuhan dasar manusia menurut NANDA.

1. NYERI
a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital
· Kaji tingkat rasa nyeri
· Atur posisi yang nyaman bagi klien
· Beri kompres hangat pada daerah abdomen
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
· Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
· Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
· Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
· Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
· Jelaskan prosedur sebelum memulai
· Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
· Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
· Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
· Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
· Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
· Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
· Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
· Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
· Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
· Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
· Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
· Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
· Kaji tingkat nyeri
· Observasi TTV
· Lakukan teknik relaksasi distraksi
· Kolab antibiotic
· Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
· Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi :
· Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
· Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.
· Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
· Observasi tanda vital
· beri obat-obatan sesuai program medis.
g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
· Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
· Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
· Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
· Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
· Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
· Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
· Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
· Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
· Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal
i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.
· Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
· Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan.


2. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
Intervensi :
· Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
· Timbang berat badan klien.
· Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
· Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).
· Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
· Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
· Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
· Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
· Pantau intake nutrisi klien
· berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
· berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
· Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
· Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
· Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
· Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
· Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral
· Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
· Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya
· Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
- Pemberian nutrisi parenteral
- Pemberian obat-obatan
- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi


3. ELIMINASI
a. Dx: Diare
Intervensi :
· Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
· Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
· Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
· Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
· Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
· Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip
Rasionalisasi :
- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
- Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum.
Intervensi :
· Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
· Observasi adanya distensi perut.
· Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
· Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
· Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.
Intervensi :
· Kaji system drainase urin dengan segera.
· Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
· Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.
· Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
· Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan menggunakan larutan saline steril.
· Bantu pasien dalam mobilisasi
· Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
· Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
· Bersihkan kateter secara hati-hati.
· Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran
Intervensi :
· Observasi kandung kemih
· Anjurkan BAB teratur
· Berikan kompres hangat
· Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus
- Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
- Relaksasi spring ter urinenan
- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Intervensi :
· Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
· Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
· Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
· Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine
g. Dx: Konstipasi
Intervensi :
· Observasi bising usus secara periodic
· Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi
· Tingkatkan aktivitas secara teratur
· Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
· Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat


4. OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Intervensi :
· Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
· Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
· Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
· Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.
· Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
· Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
· Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
· Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
· Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
· Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
· Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c. Dx: Penurunan curah jantung
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
· Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
· Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan
· Pemberian terapi oksigen
· Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena


5. ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
· Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot
· Minum hangat sebelum tidur
b. Dx: Gangguan pola tidur
Intervensi :
· Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya
· Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
· batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.
· batasi waktu tidur siang.


6. AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas
Intervensi :
· Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
· bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas: depresi.
Intervensi :
· tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
· ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat diri
Intervensi :
· Pastikan makanan yang tidak disukai
· ciptakan lingkungan nyaman
· observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan
· kekuatan dan daya tahan menurun


7. PERSONAL HYGIENE
a. Dx: Gatal - gatal
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
Intervensi :
· Ganti popok anak jika basah.
· Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
· Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
· Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.


8. PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
· Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
· Ciptakan lingkungan psikososial :
- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai.
- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
· Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
· Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu kien untuk mengenal persepsinya
- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi
· Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
- Kaji halusinasi klien
- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
· Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
· Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).
b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Intervensi :
· Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
· Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.
· Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
· Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
· Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
· Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
· Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
· Menggunakan pakaian.
· Berikan dukungan moral.
· Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri


9. CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital.
· Observasi tanda-tanda dehidrasi.
· Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
· Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
· Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
· Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
· Monitor intake dan output cairan
· Tinggikan kepala selama minum obat
· Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
· Pertahankan tirah baring
· Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c. Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d. Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri

readmore »»  

Resep Spesial Blueberry Pancake

Ingin menyajikan menu sarapanyang praktis, mengenyangkan dan tidak membutuhkan banyak waktu? Coba yang satu ini. Ini adalah salah satu resep klasik dari Amerika Serikat. Apalagi kalau bukan pancake! Makanan ringan, manis dan cocok untuk sarapan pagi penuh energi Anda.

Bahan :
200 gram Tepung Terigu
1 Sendok teh baking powder
1 butir telur
300 ml susu
Butter secukupnya
150 gram blueberry (atau jenis berry lainnya, sesuai selera)
Maple Syrup

Cara Membuat:
1. Masukkan tepung terigu, baking powder dan sedikit garam pada mangkuk besar. Aduk dengan telur dan susu. Aduk hingga adonan menjadi kental dan lembut.
2. Masukkan butter yang telah dilelehkan dan campur dengan setengah dari blueberry yang disediakan.
3. Panaskan pan atau wajan datar dan olesi dengan butter.
4. Ambil satu sendok besar dan tunggu 3 menit di atas kompor dengan medium heat. Kemudian balik ke sisi lainnya dan tunggu 2-3 menit.
5. Angkat dan ulangi beberapa kali.
7. Susun pancake dengan cara ditumpuk. Siram dengan mapple syrup dan taburi dengan blueberry. Sarapan lezat nan kaya energi siap disajikan.
Mudah sekali kan, Ladies? Resep ini bisa Anda jadikan pilihan yang pas untuk sarapan, apalagi untuk Anda yang tidak mempunyai banyak waktu untuk memasak sarapan yang rumit. Enjoy the delicious pancake, Ladies!

Sumber : http://www.vemale.com

readmore »»  

Tahap-Tahap Proses Asuhan Keperawatan

Pengertian Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).

Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:

• Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
• Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
• Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
• Kebutuhan akan harga diri
• Kebutuhan aktualisasi diri
  Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal.

Tujuan Asuhan Keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:

• Membantu individu untuk mandiri
• Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
• Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
• Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:

• Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .
• Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
• Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

Tahap-Tahap Proses Keperawatan

1. Pengkajian

1. Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
   

   a. Pengumpulan data

Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

Jenis data antara lain:

• Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
• Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.

Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :

• Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
• Pola koping sebelumnya dan sekarang
• Fungsi status sebelumnya dan sekarang
• Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
• Resiko untuk masalah potensial
• Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien

b. Analisa data

Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.

c. Perumusan masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.

Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.

Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito,2000).

Perumusan diagnosa keperawatan :

• Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
• Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
• Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
• Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
• Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3. Rencana keperawatan

Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan (Gordon,1994).

Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten.

Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)

4. Implementasi keperawatan

Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.

Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :

• Tahap 1 : persiapan

  Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan.
  

• Tahap 2 : intervensi

  Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan interdependen.
  

• Tahap 3 : dokumentasi

  Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
  

5. Evaluasi

Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.

Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:

• Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.
• Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.

Hasil Evaluasi

Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :

1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
   
   

   Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
   

   Dokumentasi keperawatan

   Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005).
   

Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu : 1. Komunikasi

Sebagai cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan.

2. Tagihan

financial Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.

3. Edukasi

Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien.

4. Pengkajian

Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.

5. Riset

Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu

6. Audit dan pemantauan

Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.

7. Dokumentasi legal

Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan.

DOKUMENTASI PENTING UNTUK MENINGKATKAN EFISIENSI DAN PERAWATAN KLIEN SECARA INDIVIDUAL.

Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :

1. Dasar Faktual

Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat lihat,dengar dan rasakan.

2. Keakuratan

Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien.

3. Kelengkapan

Informasi yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi singkat tentang perawtan klien.

4. Keterkinian

Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien

5. Organisasi

Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh catatan secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat dan dokter.

6. Kerahasiaan

Informasi yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan tentang kinerja seorang Perawat

readmore »»  

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SISTEM PENDENGARAN DAN PENGHIDUAN

BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Pada kasus gawat darurat pada system pendengaran, pada saat melihat korban hendaknya memperhatikan : korban bernapas atau tidak, kesadaran dan perdarahan. Keadaan ini dapat terjadi pada kondisi apapun. Tingginya tingkat kecelakaan lalu lintas dan rendah perhatian orang tua terhadap kondisi anak sehingga menyebabkan munculnya kegawat daruratan pada pendengaran seperti trauma tumpul yang menyebabkan kehilangan pendengaran bahkan keseimbangan.
Keadaan gawat darurat ini dapat  terjadi pada system penghidu karena bagian tubuh kita ini terletak menonjol paling depan, makan bagian nini yang akan terbentur lebih dahulu. Juga karena adanya lubang pernapasan, maka bila tersumbat atau terganggu akan menyebabkan gawat darurat pernapasan.
Disfungsi penciuman dapat timbul dari berbagai penyebab dan sangat dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien.   Sekitar 2 juta orang Amerika mengalami beberapa jenis disfungsi penciuman.   Penelitian telah menunjukkan bahwa disfungsi penciuman mempengaruhi setidaknya 1% penduduk di bawah usia 65 tahun, dan lebih dari 50% dari populasi lebih dari 65 tahun.   Indera penciuman menentukan rasa makanan dan minuman dan juga berfungsi sebagai sistem peringatan dini untuk mendeteksi bahaya lingkungan, seperti makanan basi, buruk dapat mempengaruhi preferensi makanan, asupan makanan dan nafsu makan. Salah satunya trauma hidung . Meskipun fraktur hidung adalah patah tulang wajah yang paling umum, mereka sering tidak diketahui oleh dokter dan pasien.Pasien dengan hidung patah tulang biasanya hadir dengan beberapa kombinasi deformitas, nyeri, perdarahan, edema, ecchymosis, ketidakstabilan, dan kertak, namun, fitur tersebut tidak mungkin ada atau mungkin sementara.
Dari uraian diatas kelompok tertarik untuk menyusun makalah yang berjudul asuhan keperawatan gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu.

B.     Tujuan Penulisan
1.      Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran asuhan keperawatan gawat darurat pada sisten pendengaran dan penghidu sehingga dapat meningkatkan keterampilan mahasiswa dalam asuhan keperawatan gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu.
2.      Tujuan Khusus
a.        Mampu   melakukan pengkajian pada askep gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu
b.        Mampu  menetapkan diagnosa keperawatan pada askep gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu
c.        Mampu membuat rencana keperawatan pada askep gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu
d.       Mampu  mengimplementasikan rencana keperawatan pada askep gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu
e.        Mampu  mengevaluasi rencana keperawatan yang telah diimplementasikan pada askep gawat darurat pada system pendengaran dan penghidu


BAB II
ASKEP GAWAT  DARURAT
PADA SISTEM PENDENGARAN

A.    Konsep Dasar Penyakit
1.      Pengertian
Gawat darurat telinga  adalah suatu keadaan yang menyebabkan terjadinya penurunan pendengaran bahkan kkehilangan pendengaran yang disebabkan oleh beberapa factor diantaranya trauma tumpul seperti kecelakaan lalu lintas,dll baik dalam waktu akut maupun kronis.

2.      Etiologi
a.       Telinga kemasukan benda asing  seperti air, biji – bijian, manic – manic, bulir padi, lintah,
b.      Trauma telinga penyebabnya menyelam,trauma tumpul seperti benda keras yang mengenai telinga dan trauma tajam seperti kecelakaan sehingga menyebabkan telinga menjadi putus.
c.       Barotrauma (Perbedaan Tekanan)
d.      Racun
• Aminoglycoside antibiotics
• Ethacrynic acid – oral
• Aspirin
• Chloroquine
• Quinidine
e.       Keterkaitan dengan Usia:
Keterkaitan karena Usia (presbycusis), manula tidak dapat mendengar suara yang memiliki frekuensi tinggi
f.       Pekerjaan harian:
Pekerjaan yang berdekatan dengan suara keras yang berlangsung secara berulang-ulang, hari demi hari dapat mengalami kehilangan pendengaran yakni kerusakan saraf. Peningkatan konsentrasi pada kondisi ruang kerja dengan nyata dapat mengurangi kehilangan pendengaran
g.      Berikut ini pekerjaan yang beresiko kehilangan pendengaran :
- Petani yang menggunakan traktor
- Musik konser
- Perbaikan landas pacuan udara
- Mesin kapal, pabrik
- Konstruksi
h.      Lainnya
• Penyakit Meniere
• Akustik Neuroma (Tumor)
i.        Kehilangan pendengaran sementara bisa disebabkan
• Mengkorek kuping pada lubang telinga
• Benda asing yang mendekam didalam lubang telinga
• Luka pada kepala
• Alergi
• Eustachian rongga terblokir
• Gendang telinga yang tertusuk
• Infeksi telinga
• Reaksi terhadap obat-obatan

3.      Tanda dan gejala
a.       Telinga kemasukan air
1)      Memang benar kemasukan air
2)      Telinga kurang dengar
3)      Telinga kadang – kadang terasa sakit dibagian dalam
4)      Telinga mendengar seperti suara berdengung
b.      Telinga kemasukan benda asing
1)      Adanya benda yang secara tidak sengaja masuk kedalam telinga
2)      Setelah daun telinga ditarik keatas dan kebelakang akan terlihat benda asing
3)      Rasa sakit di telinga
4)      Kadang – kadang keluar darah dan bengkak
5)      Trauma telinga
6)      Rasa sakit didalam telinga
7)      Rasa mendengung dalam telinga
8)      Rasa tebal atau tuli dalam telinga
9)      Keluar darah telinga
4.      Penatalaksanaan
Berikan tampon yang mengandung antibiotic, pembersihan telinga secara menyeluruh ( aural Toilet ), tetes dekongestan hidung, pemberian analgesic dan miringiotomi bahkan pembedahan ( mastoidektomi ) dan meminimalkan terjadinya kommplikasi

B.     Konsep Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
a.       Data demografi yaitu tempat tinggal, keadaan wilayah, umur, jenis kelamin.
b.      Riwayat kesehatan
1)      RKS
Nyeri telinga, rasa penuh pada telinga, kehilangan pendengaran, serumen keras, nyeri berat, bahkan penurunan pendengaran, adanya cairan yang  keluar dari kanalis auditorius eksternus, nyeri tekan pada aural, demam, selulitis, tinnitus, persisten bau busuk
2)      RKD
Adanya infeksi pada laring atau faring, adanya benda asing yang masuk, Trauma tulang, hantaman keras pada telinga, reaksi alergi, adanya riwayat ISPA.
3)      RKK
Adanya riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama pada klien atau menderita ISPA
c.       Pemeriksaan fisik
1)      Inspeksi
Adnya otorea, dengan otoskopi : eritema, edema, lesi, adanya benda asing, cairan abnormal yang keluar dan terjadi peradangan pada membrane timpani dan edema bahkan hematoma pada sekitar telinga.
2)      Palpasi
Adanya nyeri tekan pada aural dan sekitar telinga

2.      Diagnosa Yang  Mungkin Muncul
a.       Nyeri bd inflamasi telinga eksterna atau iritasi local,benda asing atau infeksi telinga media
b.      Ansietas bd potensial kehilangan pendengaran
c.       Perubahan persepsi audiotorius bd kerusakan N. VII dan N. VIII kehilangan pendengaran
d.      Risiko terjadinya trauma bd kesulitan keseimbangan, kerusakan N.VII dan N. VIII
e.       Kurangnya pengetahuan bd kurangnya terpajan informasi

3.      Intervensi
a.       Nyeri bd inflamasi telinga eksterna atau iritasi local,benda asing atau infeksi telinga media
1)       Kaji laporan nyeri, catat lokasi, lama intensitas dan karakteristiknya
2)      Berikan tindakan kenyamanan
3)      Lakukan pembersihan telinga dari eksudat dan darah : bilas telinga,irigasi telinga, tampon telinga, obat tetes telinga dan salf telinga
b.      Ansietas bd potensial kehilangan pendengaran
1)      Kaji tingkat ansietas klien
2)      Dorong klien mendiskusikan ansietas dan gali informasi dari klien tentang penyebabnya
3)      Ajarkan klien teknik penatalakksanaan stress
4)      Berikan upaya kenyamanan dan hindari aktivitas yyang menyebabkan stress
5)      Instruksikan klien dalam aspek program pengobatan
c.       Perubahan persepsi audiotorius bd kerusakan N. VII dan N. VIII kehilangan pendengaran
1.      Kurangi kegaduhan lingkungan
2.      Memandang pasien ketika berbicara
3.      Berbicaara tegas dan jelas tanpa berteriak
4.      Berikan pencahayaan yang cukup jika pasien bergantung dalam membaca gerakan bibir
5.      Menggunakan tanda non verbal
6.      Libatkan keluarga selama proses pengobatan dan perawatan.
BAB III
ASKEP GAWAT DARURAT PADA SISTEM PENGHIDU

A.    Konsep Dasar penyakit
1.      Pengertian
a.      Pendarahan Hidung ( epistaksis )
Bagian atas rongga hidung mendapat pendarahan dari a.etmoid anterior dan posterior yang merupakan cabang dari a. oftalmika dari a. karotis interna. Bagian bawah rongga hidung mendapat pendarahan dari cabang a. maksilaris interna, di antaranya ialah ujung a. palatina mayor dan a. sfenopalatina yang keluar dari foramensfenopalatina bersama n. sfenopalatina dan memasuki rongga hidung di belakang ujung posterior konka media. Bagian depan hidung mendapat pendarahan dari cabang-cabang a. fasialis. Padabagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang a. sfenopalatina, a. etmoidanterior, a. labialis superior dan a. palatina mayor, yang disebut pleksus Kiesselbach (Little’sarea). Pleksus Kiesselbach letaknya superfisial dan mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis (perdarahan hidung), terutama pada anak. Vena-vena hidung mempunyai nama sama dan berjalan berdampingan denganarterinya. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke v. oftalmika yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki katup, sehinggamerupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi sampai ke intrakranial.

b.      Hidung terkena cidera atau trauma
Hal ini sering terjadi pada olahraga tinju, karate, dan sepak bola. Sekarang ini lalu lintas yang padat dan cepat sering terjadi kecelakaan lalu lintas dan juga perkelahian yang menyebabkan terjadinya trauma.

c.       Hidung kemasukan benda asing
Terkadang tanpa sengaja ada benda yang masuk kehidung. Benda asing disini biasanya berupa  biji – bijian yang kecil seperti jagung, kacang, dan juga kedelai, manic – manic, kapur barus, nyamuk, lalat, kerikil dan lainnya. Mula – mula benda teresebut berada pada dilubang hidung senelah luar kemudian terdorong kearah dalam ketika tarik nafas dalam dan menyebabkan sesak nafas.

d.      Sinusitis
Sinusitis merupakan penyakit infeksi yang mengenai sinus paranasal, yaitu berada disekitar hidung. Sinusitis terjadi akibat komplikasi dari penyakit jalan napas atas. Jalan napas atas terdiri dari hidung, tenggorokan, dan telinga serta jalan nafas bawah adalah paru – paru. Sinusitis melatarbelakangi  penyakit – penyakit lain seperti congek, sesak nafas atau bronchitis kronis, serta infeksi lambung kronis atau gastritis kronis.

2.      Etiologi
1.      Trauma atau benturan benda tumpul
2.      Benda asing seperti biji – bijian yang kecil seperti jagung, kacang, dan juga kedelai, manic – manic, kapur barus, nyamuk, lalat, kerikil dan lainnya
3.      Peningkatan suhu tubuh
4.      Peningkatan tekanan pada hidung, DBD, Campak dan terlalu lam berjemur dibawah sinar matahari
5.      Infeksi virus dan bakteri

3.      Manifestasi Klinis
a.       Trauma Hidung
1.      Hidung bengkak, terkadang disertai perdarahan dibawah kulit atau hematoma
2.      Sekitar mata dan hidung bengkak, terjadi perdarahan dibawah kulit ( brilla hematoma )
3.      Bentuk hidung berubah bengkok
4.      Hidung berdarah
b.      Kemasukan benda asing pada hidung
1)   Hidung tersumbat sebelah
2)   Rasa pedas dan sakit dalam hidung
3)   Hidung sampai berdarah
4)   Hidung pilek sebelah dan berbau disertai darah bila sudah lama kejadiannya.
c.       Mimisan atau epistaksis
1)      Darah keluar dari hidung dengan menetes atau mengalir dengan deras
2)      Darah dapat juga keluar lewat lubang bagian belakang yang terus menerus mengalir pada mulut dapat seperti muntahan sarah
3)      Adanya tanda – tanda penyebab diatas
d.      Sinusitis
Gejalanya hampir sama dengan flu seperti batuk pilek, dahak yang seperti susu dan kental, sulit mengeluarkannya, dan flu yang menahun  atau tidak dapat sembuh.

5.      Penatalaksanaan
a.       Trauma hidung
1.      Kompreslah  daerah hidung dan sekitarnya dengan es dan sedikit si tekan
2.      Bersihkan lubang hidung dari gumpalan darah
3.      Sumbatlah liang hidung yang berdarah dengan lintingan daun sirihyang sudah diremas atau lintingan kassa yang dibasahi lembab, peras dahulu sebelum dimasukkan kedalam liang hidung dengan minyak paraffin atau minyak kelapa atau boorzalf, vasselin agar besok tidak lengket bila dicabut.
4.      Bawa segera kerumah sakit

b.      Kemasukan benda asing
1.      Bila yang masuk tidak teralu dalam dan masih bisa terlihat, bias diambil dengan sebatang pinset. Secara perlahan pinset tersebut dimasukkan kedalam hidung tarik benda tersebut dengan perlahan keluar dengan hati – hati.
2.      Bisa juga dilakukan dengan menutup liang hidung yang tidak tersumbat tarik nafas dengan mulut  lalu  buang  hembuskan kuat–kuat udara hingga benda asing itu keluar
3.      Bila gagal letakkan anak atau korban dalam posisi sedikit menunduk condong kedepan coba lah benda asing dikait kearahh keluar dengan pengait yang ujungnya tumpul agar tidak melukai
4.      Bila gagal lagi, bawa segera kerumah sakit atau ahli THT
5.       Apabila benda itu lintah maka jepit dengan kuat lintah tersebut, hidung yang tersumbat ditetesi dengan air perasan tembakau sambil menarik jepitan tersebut.  Perdarahan disumbat seperti diatas.
 
c.       Mimisan atau epistaksis
1.      Pencetlah kedua sisi hidung selama 20 menit
2.      Kompreslah hidung dan kening dengan es
3.      Carilah benda asing  penyebabnya
4.      Adakah tanda – tanda darah tinggi, DHF, dan sebagainya
5.      Korban ditidurkan bersandar dan tenanganlah
6.      Jangan boleh mengeluarkan ingus atau bersin
7.      Bila gagal, masukkan lentingan daun sirih yang telah diremas kedalam lubang hidung
8.      lintingan kassa yang dibasahi lembab, peras dahulu sebelum dimasukkan kedalam liang hidung dengan minyak paraffin atau minyak kelapa atau boorzalf, vasselin agar besok tidak lengket bila dicabut. Lalu hidung diplester dengan diberikan sedikit tekanan
9.      Bawa segera kerumah sakit atau ahli THT

d.      Sinusitis
Dengan pemberian antibiotic dan cari penyebabnya serta lakukan pemeriksaan darah lengkap dan urine, rontgen, dan lakukan chec up foto dada dan rekam jantung.

A.    Konsep Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
a)      Inspeksi
1)      Adanya hematoma pada hidung dan sekitarnya
2)      Adanya perubahan bentuk hidung yang abnormal
3)      Terjadinya perdarahan dari  hidung dengan menetes atau mengalir dengan deras bahkan mengalir kebagian belakang kearah mulut.
4)      Adanya nyeri pada hidung
5)      Hidung tersumbat dan sulit bernapas
6)      Pilek menahun dan berbau busuk pada hidung
7)      Sputum timbul seperti susu bahkan terkadang terjadi komplikasi berlanjut seperti congek atau OMK bahkan lebih lanjutnya timbul tanda – tanda meningitis.

b)      Pemeriksaan diagnostic
Terkadang pada sebagian pasien ditemukan kekurangan volume darah( hipovolemia ), terjadinya peningkatan tekanan darah dan denyut nadi, pernapasan dan suhu, pada sinusitis dan benda asing yang lama dalam rongga hidung terjadi peningkatan jumlah leukosit karena terjadi infeksi yang lama. Dan kehilangan sensasi bau pada penderita.

2.      Diagnosa yang mungkin muncul
a)      Gangguan sensori persepsi : penciuman bd perubahan sensori persepsi, perubahan penerimaan sensori, stimulus lingkungan yang berlebihan

b)      Nyeri akut bd agen cidera fisik
c)      Risiko infeksi bd trauma, pertahanan primer tak adekuat, penyakit sinusitis kronis
d)     Ansietas bd stress, ancaman kematian, terpaparnya racun
e)      Pola napas tidak efektif bd nyeri, penyumbatan saluran napas bagian atas
f)       Risiko kekurangan volume cairan bd kehilangan aktif : perdarahan massif

3.      Intervensi
a)      Gangguan sensori persepsi : penciuman bd perubahan sensori persepsi, perubahan penerimaan sensori, stimulus lingkungan yang berlebihan
1)      Kaji seberapa besar kehilangan sensasi bau pada klien
2)      Kenalkan pasien dengan berbagai sensasi bau seperti aroma makanan, parfum dll
3)      Jelaskan pada pasien tentang keadaannya dan mekanisme bau sehingga pasien jelas dengan keadaannya
4)      Kolaborasikan pemeriksaan selanjutnya dan terapi
5)      Libatkan keluarga dalam pengobatan dan perawaatan

b)      Nyeri akut bd agen cidera fisik
1)      Pastikan durasi atau episode masalah sehingga dapat dikonsulkan obat dan terapi yang akan digunakan
2)      Teliti keluhan nyeri, cata intensitas, karakteristik, lokasinya, factor yang memperburuk
3)      Catat kemungkinan patofisiologi yang khas seperti infeksi sinus,
4)      Observasi adanya tanda – tanda non verbal seperti ekspresi wajah
5)      Berikan kompres es pada hidung dan dahi
6)      Gunakan sentuhan terapeutik

c)      Risiko infeksi bd trauma, pertahanan primer tak adekuat, penyakit sinusitis kronis
1.      Kaji tanda – tanda vital dengan sering. Catat adanya penurunan TD, Nadi, RR, dan peningkatan Suhu
2.      Catat adanya perubahan kesadaran
3.      Pertahankan teknik aseptik pada penghentian perdarahan dan penggantian balutan
4.      Kolaborasikan : ambil hapusan sputum, darah, dan berikan antibiotic

BAB IV
PENUTUP
 A.    Kesimpulan
Keadaan gawat darurat ini dapat  terjadi pada system penghidu karena bagian tubuh kita ini terletak menonjol paling depan, makan bagian nini yang akan terbentur lebih dahulu. Juga karena adanya lubang pernapasan, maka bila tersumbat atau terganggu akan menyebabkan gawat darurat pernapasan. Disfungsi penciuman dapat timbul dari berbagai penyebab dan sangat dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien.
.
B.     Saran
1)      Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi yang pembaca, terutama mahasiswa keperawatan
2)      Semoga dapat menjadi bahan acuan pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan.
3)      semoga makalah ini dapat menjadi pokok bahasan dalam berbagai diskusi dan forum terbuka


 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.  Jakarta : EGC
Sutawijaya, Bagus Risang. 2009. Gawat darurat  Panduan Kesehatan Wajib di Rumah Anda.  Yogyakarta : Aulia Publishing
NANDA, 2005 – 2006 . Diagnosa Keperawatan : defenisi dan klasifikasi. Prima medika
http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Olfactory-2003-1126/Olfactory-2003-1126.html
http://emedicine.medscape.com/article/391863-overview
http://www.useironline.org/Prevention.htm
http://mirianto.com/articles/gangguan-pendengaran-dan-penyebabnya/
http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=70896

readmore »»  

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN ADHF

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Juli 2009 pukul 12.00 wita di ruang hangsokah II RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan dokumentasi pasien.

1.      Identitas

Pasien                                        Penanggung

Nama                     :      Tn. IBMG                                   Tn. IBAA

Umur                      :      73 tahun                                     

Jenis Kelamin        :      Laki-laki                         

Status Perkawinan :      menikah                          

Suku Bangsa         :       Indonesia                                               

Agama                   :       Hindu                                         

Pekerjaan               :       -                          

     Alamat                   :       Br. Anggarkasih, Sanur, Denpasar

No RM                  :       00978925

2.      Genogram 

      Belum terkaji

                                          

3.      Status Kesehatan

a.       Status Kesehatan Saat Ini

1)      Keluhan Utama

a)      Saat MRS : sesak nafas

b)      Saat Pengkajian : badan terasa lemas, nafas agak sesak.

2)      Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini

Pasien menjalani MRS tgl 13 juli 2009. Pasien mengeluh sesak nafas sejak sehari sebelum MRS. Sesak dirasa semakin memberat. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh batuk sejak 3 bulan yanglalu, dahak positif kental dan sulit untuk dikeluarkan. Dahak berwarna putih kekuningan. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian atas sejak tiga hari sebelum MRS. Nyeri dirasa seperti menusuk. Riwayat demam tidak ada, keringat malam tidak ada. Nafsu makan menurun. 

Saat pengkajian, pasien mengeluh badan masih terasa lemas, nafas sedikit sesak..

3)      Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Keluarga pasien mengatakan, pasien sempat dibawa berobat ke dokter suasta, tapi keluhan tidak berkurang..

b.      Status Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit Yang Pernah Dialami

Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu sebelumnya.

2)      Alergi

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami pasien sekarang dan ada riwayat penyakit hipertensi di keluarga.

d.      Diagnosa Medis dan Therapy

Diagnosa Medis : ADHF st B, susp. HHD/FC IV HT St. II.

                        Therapy :   – O2 2-4 lt/mt

-    IVFD NS 8tts/mt

-    Furosemid 40-0-0

-    Spironolakton 100-0-0

-    ISDN 3x5mg

-    Captopril 2x25mg

-    Digoksin 1×0,25

-    As. Folat 2x2gr

-    CaCo3 3×1

-    Antacid 3xcth 1

4.      Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual

a.       Data Biologis

1)      Bernapas

Pasien mengatakan masih merasa sesak, baik menarik ataupun menghembuskan napas. Batuk sudah berkurang tetapi lebih sering dimalam hari.

2)      Makan dan Minum

Pasien mengatakan tidak bisa menghabiskan makanan yang diberikan di rumah sakit oleh karena merasa sesak, pasien mengatakan minum ± 1000 cc/hari.

3)      Eliminasi

Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB dari kemarin, pasien biasa BAB 1 kali sehari. Produksi urine 100cc/3jam, urin agak pekat.

4)      Tidur dan Istirahat

Saat pengkajian pasien mengatakan sulit tidur oleh karena masih merasa sesak.pasien mengatakan kadang berkeringat pada malam hari, pasien mengatakan sebelum sakit biasa tidur ± 8 jam/hari.

5)      Gerak dan Aktivitas

Pasien mengatakan badannya masih terasa lemas dan cepat lelah.  pasien mengatakan merasa dada berdebar bila terlalu banyak bergerak dan merasa pusing.

6)      Kebersihan Diri

Saat pengkajian pasien tampak bersih, pasien mandi di TT dibantu oleh keluarga dan perawat

7)      Pengaturan Suhu Tubuh

Saat pengkajian pasien tidak mengalami panas badan. Pasien mengatakan nyaman dengan suhu lingkungan dikamarnya. 

b.      Data Psikologis

1)      Rasa Nyaman

Pasien mengatakan  merasa agak lemas, kesemutan pada kaki dan pusing.

2)      Rasa Aman

Pasien mengatakan  mengetahui dirinya menderita sakit jantung.  Pasien khawatir dengan kondisinya sekarang oleh karena takut penyakitnya semakin bertambah berat

c.       Data Sosial

Hubungan antar keluarga baik, komunikasi dengan perawat baik dan lancar. Pasien kooperatif saat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat.

d.      Data Spiritual

Pasien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di tempat tidur,  pasien berdoa agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang serta yakin akan dibantu oleh tuhan.

e.       Pengetahuan

Pasien mengatakan sudah mengetahui dan sudah mendapat penjelasan mengenai penyakitnya dan pasien berharap bisa cepat sembuh.

5.      Pemeriksaan Fisik

a.      Keadaan Umum

Tingkat Kesadaran : compos mentis.

Bangun tubuh kurus, gerak motorik aktif terkoordinasi, turgor kulit baik, kulit lembab.

GCS : E = 4, V = 5, M = 6

b.     Ukuran-Ukuran

BB sebelum dan sesudah sakit = 50 kg

c.     Tanda-Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg              Temp: 36 ^oC        

RR : 26 x/mnt                        Nadi : 90 x/mnt

d.     Keadaan Fisik

1)      Kepala dan Leher

Bentuk kepala simetris, nyeri tekan tidak ada, distribusi rambut merata, kebersihan kepala cukup. Vena jugularis tampak menonjol.

2)      Dada

Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada ada, ronchi (+),suara jantung S₁-S₂iregular.

3)      Payudara dan Ketiak

Nyeri tekan tidak ada.

4)      Abdomen

Hepar tidak teraba, peristaaltik positif.

5)      Genetalia

Tidak ada kelainan.

6)      Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.

7)      Ekstremitas

Ø  Atas

Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak tidak ada, terpasang IVFD NS 8 tts/menit pada tangan kiri, lembab.

Ø  Bawah

Pergerakan normal terkoordinasi, lembab

8)      Pemeriksaan neurologis

Ø  Status mental dan emosi: pasien tidak mengalami disorientasi orang, tempat dan waktu. Emosi pasien stabil

Ø  Fungsi psikomotorik: pasien tidak mengalami kelemahan pada ekstrimitas atas dan bawah

Ø  Psiko sensori: pengelihatan normal, reflek pupil positif isokhor.

6.      Pemeriksaan Penunjang

a.       Data Laboratorium

DL (tgl 13 juli 2009) WBC   8,52      RBC    3,64 HGB    11,2     HCT     34,9 MCV    95,8     MCH    30,7 PLT       330	AGD ( 13 juli 2009) PH     7,42            PCO2     38 PO2   185             HCO3-   24,6 HCO3 Std  25,2    BE          0,2 SO2   100%
KIMIA (22juli 2009) BUN   5,80      Ureum  140,81 Na       137,40  Ka  5,30 Creat   2,82

b.      Data hasil thorak  P-A

Kesan kardio megali +edema paru.

a.       Hasil EKG

Irama AF, respon 100x/mt, axis normal, episode flutter di V1-V3

Kesan susp. LVH

7.      Analisa Data

No	Data	Interpretasi	Masalah
1 2. 3	DS: pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah DO: EKG irama AF, Kesan susp. LVH, Ekstrimitas lembab,  urine 100cc/3jam, urin agak pekat. DS: pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki. DO: fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh keluarga dan perawat. DS: pasien mengeluh sesak nafas, merasa lemas, dispneu pada saat aktivitas, keluar keringat dingin, pasien khawatir dengan kondisinya sekarang oleh karena takut penyakitnya semakin bertambah berat DO: fibrilasi arteri,	Hipertensi →stenosis aorta→ tahanan ventrikel meningkat → hipertrofi sel-sel otot jantung →LVH →vungsi pompa terganggu→ cardiac output menurun →suplai darah /O2 sistemik menurun LVH →vungsi pompa terganggu→ cardiac output menurun →suplai darah /O2 sistemik menurun→ kelelahan Informasi tentang penyakit kurang→ pengetahuan perawatan dan pencegahan kekambuhan kurang→risiko kekambuhan	Penurunan kardiak output Intoleransi aktifitas Risiko kambuh

8.      Diagnosa Keperawatan

No Dx	Tgl Muncul	Dx Keperawatan	Tgl Teratasi	TTd
1 2 3	23 juli 2009 23 juli 2009 23 juli 2009	Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard ditandai dengan pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah EKG irama AF, Kesan susp. LVH, Ekstrimitas lembab,  urine 100cc/3jam, urin agak pekat. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen ditandai denagan fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh keluarga dan perawat pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung.

2. Perencanaan

1.      Prioritas Diagnosa Keperawatan

•  Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard ditandai dengan dengan pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah   EKG irama AF, Kesan susp. LVH, kstrimitas lembab,  urine 100cc/3jam, urin agak pekat.

o   Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen ditandai denagan fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh keluarga dan perawat,  pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki.

o   Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung.

2.      Rencana Perawatan

Hari/Tgl	No Dx	Rencana Perawatan
		Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
23/07/09 23/07/09 23/07/09	1 2 3	Setelah diberikan tindakan keperawatan 2×24 jam kardiak output optimal dengan kriteria evaluasi: Vital sign dalam batas normal, hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat. Setelah dilakukan tindakan perawatan 2×24 jam pasien mampu beraktifitas disekitar tempat tidur dengan criteria evaluasi: selama beraktivitas di sekitar tempat tidur, TTV pasien dalam batas normal. Setelah dilakukan tindakan perawatan 1×30 menit pasien dan keluarga memahami perawatan dan upaya pencegahan kekambuhan pasien  dengan criteria evaluasi: keluarga/pasien menyatakan pemahaman tentang faktor risiko kekambuhan, pasien menyatakan kesanggupan dalam mengurangi faktor risiko kekambuhan.	• Periksa keadaan klien ; kaji frekuensi dan irama jantung. • Palpasi nadi perifer. • Pantau dan catat haluaran urine. • Pertahankan bedrest Berikan istirahat dengan lingkungan yang tenang. • Berikan oksigen tambahan • Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam. • Kolaborasi untuk pemberian obat • Pantau EKG dan perubahan foto dada. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum dan sesudah aktifitas • Tingkatkan istirahat dan batasi aktifitas • Pertahankan klien tirah baring • Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan • Selama aktifitas kaji, dispnoe, sianosis, frekuensi dan pola nafas. • Rujuk program rehabilitasi jantung Diskusikan mengenai fungsi normal jantung. • Jelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat yang ideal. • Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai factor-faktor yang dapat meningkatkan risiko kambuh. • Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh.	Untuk mengetahui kerja pompa jantung. Penurunan curah jantung akan menurunkan sirkulasi perifer Ginjal akan berespon untuk menurunkan curah jantungdengan menahan cairan dan natrium. Mengurangi beban jantung, lingkungan tenang dapat menurunkan vasokontriksi sehingga kerja jantung tidak meningkat. Meningkatkan kesediaan O2 untuk kebutuhan miokard melawan efek hiposia. Menurunkan beban jantung. Mengetahui kerja pompa jantung/ kondisi jantung.  Hipotensi ortostatik dapat terjadi pada aktivitas karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (Pemakaian deuritik) atau pengaruh fungsi jantung. Mengurangi beban jantung. Mencukupi kebutuhan tubuh akan O2. Penurunan/ketidakmampuan jantung untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitasn menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantungdan kebutuhan O2. Peningkatan aktivitas secara bertahap menghindari kerja jantung yang berlebih. Pengetahuan tentang penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan. Diet yang tepat dapat membantu mengurangi risiki kekambuhan serta megurangi beban jantung Meningkatkan pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi sehubungan dengan kontrol kondisi dan pencegahan kekambuhan.

                           

3. Pelaksanaan

Hari/ Tgl/Jam	No Dx	Tindakan Keperawatan	Tanda Tangan
23/07/09 Pk 80.00 09.00 10.00 11.00 12.00 14.00 15.00 24/07/09 08.00 10.00 11,00 12.00 14.00		Memberi makan/minum Memberikan obat oral furosemid, spironelakton, ISDN, Captopril, As. Folat, CaCo3 dan antasid. Melakukan perbeden Menyarankan pasien untuk melakukan mobilisasi bertahap.   Mengukur vital sign Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentan perawatan pasien Mengajarkan keluarga pentingnya mensuport pasien dan melatih metode relaksasi. Menjelaskan faktor risiko kekambuhan Memberikan makan dan minum Melakukan balanc cairan Memberi obat oral ISDN, CaCo3 dan antasid Menjelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak. Memberi makan/minum Memberikan obat oral furosemid, spironelakton, ISDN, Captopril, As. Folat, CaCo3 dan antasid. Melakukan perbeden Mengobservasi pasien, menyarankan latihan bertahap. Mengukur vital sign Memberikan makan dan minum Balanc cairan. Memberi obat oral ISDN, CaCo3 dan antasid

4. Evaluasi

No	Hari/Tgl	No Dx	Evaluasi	TTd
1 2 3.	24/07/09 24/7/09 23/7/09	1 2. 3	S ; pasien mengeluh agak sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah O : EKG irama AF, Kesan susp. LVH, Ekstrimitas lembab,  urine 200cc/3jam, urin agak pekat. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan rencana S : pasien mengeluh sedikit sesak, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki sudah berkurang. O : pasien bisa beraktifitas di tempat tidur A : masalah belum teratasi. P :.pertahankan kondisi pasien, lanjutkan rencana S: pasien mengatakan lebih mengerti tentang penyakitnya dan akan berupaya untuk menghindari hal yang berisiko menyebabkan kekambuhan. O:- A:masalah belum terjadi P: Pertahankan kondisi

readmore »»