Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur - unsur yang dibutuhkan oleh
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis,
yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Berikut ini diagnosa keperawatan yang muncul dalam pola kebutuhan dasar manusia menurut NANDA.
1. NYERI
a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital
· Kaji tingkat rasa nyeri
· Atur posisi yang nyaman bagi klien
· Beri kompres hangat pada daerah abdomen
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
· Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
· Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
· Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
· Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
· Jelaskan prosedur sebelum memulai
· Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
· Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
· Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
· Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
· Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
· Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
· Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
· Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
· Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
· Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
· Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
· Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
· Kaji tingkat nyeri
· Observasi TTV
· Lakukan teknik relaksasi distraksi
· Kolab antibiotic
· Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
· Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi :
· Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
· Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.
· Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
· Observasi tanda vital
· beri obat-obatan sesuai program medis.
g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
· Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
· Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
· Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
· Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
· Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
· Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
· Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
· Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
· Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal
i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.
· Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
· Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan.
2. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
Intervensi :
· Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
· Timbang berat badan klien.
· Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
· Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).
· Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
· Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
· Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
· Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
· Pantau intake nutrisi klien
· berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
· berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
· Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
· Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
· Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
· Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
· Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral
· Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
· Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya
· Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
- Pemberian nutrisi parenteral
- Pemberian obat-obatan
- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi
3. ELIMINASI
a. Dx: Diare
Intervensi :
· Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
· Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
· Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
· Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
· Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
· Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip
Rasionalisasi :
- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
- Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum.
Intervensi :
· Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
· Observasi adanya distensi perut.
· Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
· Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
· Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.
Intervensi :
· Kaji system drainase urin dengan segera.
· Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
· Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.
· Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
· Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan menggunakan larutan saline steril.
· Bantu pasien dalam mobilisasi
· Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
· Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
· Bersihkan kateter secara hati-hati.
· Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran
Intervensi :
· Observasi kandung kemih
· Anjurkan BAB teratur
· Berikan kompres hangat
· Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus
- Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
- Relaksasi spring ter urinenan
- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Intervensi :
· Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
· Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
· Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
· Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine
g. Dx: Konstipasi
Intervensi :
· Observasi bising usus secara periodic
· Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi
· Tingkatkan aktivitas secara teratur
· Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
· Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat
4. OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Intervensi :
· Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
· Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
· Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
· Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.
· Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
· Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
· Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
· Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
· Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
· Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
· Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c. Dx: Penurunan curah jantung
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
· Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
· Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan
· Pemberian terapi oksigen
· Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena
5. ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
· Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot
· Minum hangat sebelum tidur
b. Dx: Gangguan pola tidur
Intervensi :
· Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya
· Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
· batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.
· batasi waktu tidur siang.
6. AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas
Intervensi :
· Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
· bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas: depresi.
Intervensi :
· tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
· ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat diri
Intervensi :
· Pastikan makanan yang tidak disukai
· ciptakan lingkungan nyaman
· observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan
· kekuatan dan daya tahan menurun
7. PERSONAL HYGIENE
a. Dx: Gatal - gatal
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
Intervensi :
· Ganti popok anak jika basah.
· Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
· Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
· Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.
8. PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
· Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
· Ciptakan lingkungan psikososial :
- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai.
- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
· Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
· Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu kien untuk mengenal persepsinya
- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi
· Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
- Kaji halusinasi klien
- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
· Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
· Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).
b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Intervensi :
· Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
· Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.
· Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
· Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
· Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
· Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
· Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
· Menggunakan pakaian.
· Berikan dukungan moral.
· Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri
9. CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital.
· Observasi tanda-tanda dehidrasi.
· Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
· Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
· Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
· Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
· Monitor intake dan output cairan
· Tinggikan kepala selama minum obat
· Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
· Pertahankan tirah baring
· Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c. Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d. Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri
1. NYERI
a. Dx : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital
· Kaji tingkat rasa nyeri
· Atur posisi yang nyaman bagi klien
· Beri kompres hangat pada daerah abdomen
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi analgetik sesuai indikasi.
b. Dx: Nyeri b.d spasme otot , pergeseran fragmen tulang
Intervensi :
· Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
· Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
· Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
· Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
· Jelaskan prosedur sebelum memulai
· Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif
c. Dx: Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Intervensi :
· Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
· Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
· Ciptakan lingkungan yang tenang
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri.
· Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
· Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
· Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman
· Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Dx : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan
Intervensi :
Mandiri
· Observasi dan catat keluhan lokasi beratnya (skala 0-10) dan efek yang ditimbulkan oleh nyeri
Rasional : Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinyaa komplikasi dan keefektifan intervensi.
· Pantau tanda-tanda vital
Rasional : Peningkatan nyeri akan meningkatkan tanda-tanda vital
· Ajarkan untuk menggunakan teknik relaksasi dan nafas dalam atau teknik distraksi seperti mendengarkan musik atau membaca buku
Rasional : Membantu atau mengontrol mengalihkan rasa nyeri, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping
· Kolaborasi:Pemberian obat analgetik sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan nyeri.
e. Dx: gangguan rasa nyaman nyeri b/d tidak pantasnya kontaminitas jaringan akibat trauma pada jalan lahir Karen alat
Intervensi :
· Kaji tingkat nyeri
· Observasi TTV
· Lakukan teknik relaksasi distraksi
· Kolab antibiotic
· Rawat inkal atau kompres dengan anti septic
· Lakukan septic aseptic saat melakukan tindakan Rasionalisasi.
f. Dx: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung (gaster).
Intervensi :
· Catat adanya keluhan nyeri epigastrik (sensasi ulu hati seperti terbakar/ panas), perih
· Motivasi klien untuk tidak telat makan. Makan makanan ringan bila di antara waktu makan perut terasa perih.
· Observasi ada keluhan lain yang menyertai seperti mual/ muntah, perut kembung.
· Observasi tanda vital
· beri obat-obatan sesuai program medis.
g. Dx: Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera.
Intervensi :
· Kaji terhadap nyeri dengan skala 0 – 5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
· Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
· Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
· Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
· Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
h. Dx: Nyeri yang berhubungan dengan kondisi pasca operasi
Intervensi :
· Antisipasi kebutuhan terhadap obat nyeri dan atau metode tambahan penghilang nyeri.
· Perhatikan dokumentasikan, dan identifikasi keluhan nyeri pada sisi insisi; abdomen, wajah meringis terhadap nyeri, penurunan mobilitas, perilaku distraksi/penghilang.
· Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan evaluasi efektivitasnya.
· Berikan tindakan kenyamanan lain yang dapat membantu, seperti perubahan posisi atau menyokong dengan bantal
i. Dx: Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Evaluasi nyeri : berasal dari sensasi panthom limb atau dari luka insisi.
· Bila terjadi nyeri panthom limb Beri analgesik ( kolaboratif ).
· Ajarkan klien memberikan tekanan lembut dengan menempatkan puntung pada handuk dan menarik handuk dengan berlahan.
2. NUTRISI
a. Dx: Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubuingan dengan mual dan muntah.
Intervensi :
· Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.
· Timbang berat badan klien.
· Kaji factor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
· Lakukan pemerikasaan fisik abdomen (palpasi,perkusi,dan auskultasi).
· Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien
b. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan (resiko) berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat, Outcome yang diharapkan.
Intervensi :
· Catat adanya keluhan mual/muntah, anoreksia
· Anjurkan klien untuk modifikasi diit (porsi sedikit demi sedikit tapi sering)
· Rencanakan pengaturan diit dengan libatkan klien dan ahli gizi (kebutuhan kalori, variasi menu)
· Pantau intake nutrisi klien
· berikan obat-obatan bila ada indikasi sesuai program
c. Dx: Nutrisi,kurang dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Identifikasi factor yang menimbulkan mual/muntah
· berikan makanan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan/atau makanan yang menarik untuk pasien.
d. Dx: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik sekunder terhadap proses keganasan usus.
Intervensi :
· Pertahankan tirah baring selama fase akut/pasca terapi
· Bantu perawatan kebersihan rongga mulut (oral hygiene).
· Berikan diet TKTP, sajikan dalam bentuk yang sesuai perkembangan kesehatan klien (lunak, bubur kasar, nasi biasa)
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai indikasi (roborantia)
· Bila perlu, kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
e. Dx: Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Intervensi :
· Observasi frekuensi peristaltic usus secara periodic
· Observasi respon klien terhadap pemasukan nutrisi peroral, nasogastrik tube maupun parenteral
· Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
· Bantu dan berikan motivasi dan dukungan kepada klien dalam upaya memenuhi kebutuhan nutrisinya
· Kolaborasi dengan dokter atau ahli gizi :
- Tentukan kebutuhan kalori diit perhari
- Pemberian nutrisi parenteral
- Pemberian obat-obatan
- Evaluasi hasil laboratorium atau radiologi
3. ELIMINASI
a. Dx: Diare
Intervensi :
· Bantu kebutuhan defekasi (bila tirah baring siapkan alat yang diperlukan dekat tempat tidur, pasang tirai dan segera buang feses setelah defekasi).
· Tingkatkan/pertahankan asupan cairan per oral.
· Ajarkan tentang makanan-minuman yang dapat memperburuk/mencetus-kan diare.
· Observasi dan catat frekuensi defekasi, volume dan karakteristik feses.
· Observasi demam, takikardia, letargi, leukositosis, penurunan protein serum, ansietas dan kelesuan.
· Kolaborasi pemberian obat-obatan sesuai program terapi (antibiotika, antikolinergik, kortikosteroid).
b. Dx: gangguan eliminasi BAB, konstipasi sampai dengan nyeri rektand atau penrema
Intervensi :
· Anjurkan banyak minum dengan ambulasi dinikolab pemberian laksatip
Rasionalisasi :
- Banyak minum dapat mambantu melarutkan feses dengan ambulasi mengurangi kostipasi
- Melancarkan pembentukan feses yang lembek
c. Dx: Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan pada usus dan rectum.
Intervensi :
· Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
· Observasi adanya distensi perut.
· Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stress.
· Berikan diet seimbang TKTP cair : meningkatkan konsistensi feces
· Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus
d. Dx: Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan drainase urin.
Intervensi :
· Kaji system drainase urin dengan segera.
· Kaji keadekuatan keluaran urin dan patensi system drainase.
· Gunakan prosedur asepsis dan pembasuhan tangan ketika memberikan perawatan serta tindakan.
· Pertahankan system drainase urin yang tertutup.
· Jika irigasi diperlukan dan diresepkan, lakukan tindakan ini secara hati-hati dengan menggunakan larutan saline steril.
· Bantu pasien dalam mobilisasi
· Observasi warna, volume bau dan konsistensi urin.
· Kurangi trauma dan manipulasi kateter, system drainase serta uretra.
· Bersihkan kateter secara hati-hati.
· Pertahankan asupan cairan yang adekuat
e. Dx: gangguan eliminasi BAK sampai dengan trauma akibat p’ saluran
Intervensi :
· Observasi kandung kemih
· Anjurkan BAB teratur
· Berikan kompres hangat
· Lakukan kaperisasi
Rasionalisasi :
- Kandungan kemih menjaga kontraksi atau involusi uterus
- Urine tertahan mengakibatkan terjadinya infeksi
- Relaksasi spring ter urinenan
- Blass yang para mengakibatkan terganggunya kontraksi dengan akolasi uterus dimana uterus tertekan oleh blass sehingga uterus terjepit dan mengakibatakan penanahan
f. Dx: Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat perkemihan.
Intervensi :
· Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
· Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
· Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
· Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine
g. Dx: Konstipasi
Intervensi :
· Observasi bising usus secara periodic
· Anjurkan untuk meningkatkan asupan cairan sedikitnya 2 liter perhari bila tidak ada kontra indikasi
· Tingkatkan aktivitas secara teratur
· Untuk pemberian terapi yang sesuai, pemeriksaan penunjang yang diperlukan
· Kolaborasi tim dietis untuk pemberian diit seimbang dan tinggi serat
4. OKSIGENASI
a. Dx : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Intervensi :
· Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
· Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
· Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
· Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pneumonia.
· Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
· Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
· Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
· Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
· Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
· Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
· Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan
b. Dx: Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering
c. Dx: Penurunan curah jantung
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital, tingkat kesadaran pasien
· Pantau pengeluaran urine catat jumlah dan karakteristik urine
· Batasi aktivitas pasien melakukan hal-hal yang dapat menghindari kelelahan
· Pemberian terapi oksigen
· Pemberian obat diuretika, vasodilator, dihitalis, antikoagulan, pemberian cairan intravena
5. ISTIRAHAT/TIDUR
a. Dx: Ketidak keseimbangan istirahat/tidur
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
· Latihan fisik ringan memperlancar sirkulasi dan melenturkan otot
· Minum hangat sebelum tidur
b. Dx: Gangguan pola tidur
Intervensi :
· Identifikasi fktor penyebab gangguan tidur dan cara mengatasinya
· Ciptakan lingkungan yang tenang kurangi kebisingan
· batasi asupan cairan pada malam hari dan anjurkan berkemih sebelum tidur.
· batasi waktu tidur siang.
6. AKTIVITAS
a. Dx: Takikardia sebagai respons terhadap aktivitas
Intervensi :
· Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas,catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
· bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.
b. Dx: Kelelahan umum ,penurunan kekuatan/ketahanan: mengalami keterbatasan aktivitas: depresi.
Intervensi :
· tingkatkan tirah baring/duduk.berikan lingkungan tenang:batasi pegunjungan sesui keperluan.
· ubah posisi dengan sering,berikan perawatan kulit yang baik.
c. Dx : Kurang mampu merawat diri
Intervensi :
· Pastikan makanan yang tidak disukai
· ciptakan lingkungan nyaman
· observasi kemampuan untuk berpartisipasi dalam setiap aktivitas keperawatan
· kekuatan dan daya tahan menurun
7. PERSONAL HYGIENE
a. Dx: Gatal - gatal
Intervensi :
· Menyediakan tempat/ waktu tidur yang nyaman
· Mengatur lingkungan yang adekuat
b. Dx: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi, frekwensi BAB yang berlebihan.
Intervensi :
· Ganti popok anak jika basah.
· Bersihkan bokong perlahan sabun non alcohol.
· Beri zalp seperti zinc oxsida bila terjadi iritasi pada kulit.
· Observasi bokong dan perineum dari infeksi.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi antipungi sesuai indikasi.
c. Dx: Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan.
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan.
Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri.
8. PSIKOSOSIAL
a. Dx: Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan berespon pada pikiran delusi dan halusinasi.
Intervensi :
· Pertahankan agar lingkungan klien pada tingkat stimulaus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana dan tingakat kebisingan yang rendah)
· Ciptakan lingkungan psikososial :
- sikap perawat yang bersahabat, penuh perhatian, lembuh dan hangat)
- Bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur, tepat janji, empati dan menghargai.
- Tunjukkan perwat yang bertanggung jawab.
· Observasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit)
· Kembangkan orientasi kenyataan :
- Bantu kien untuk mengenal persepsinya
- Beri umpan balik tentang perilaku klien tanpa menyokong atau membantah kondoisinya
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan persepsi dan daya orientasi
· Lindungi klien dan keluarga dari bahaya halusinasi :
- Kaji halusinasi klien
- Lakukan tindakan pengawasan ketat, upayakan tidak melakukan pengikatan.
· Tingkatkan peran serta keluarga pada tiap tahap perawatan dan jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada halusinasi.
· Berikan obat-obatan antipsikotik sesuai dengan program terapi (pantau keefektifan dan efek samping obat).
b. Dx: Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung yang tidak adequat.
Intervensi :
· Ciptakan lingkungan terapeutik :
- bina hubungan saling percaya (menyapa klien dengan rama memanggil nama klien, jujur , tepat janji, empati dan menghargai).
- tunjukkan perawat yang bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan lingkungan sosial secara bertahap
· Perlihatkan penguatan positif pada klien.
Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang sukar bagi klien.
· Orientasikan klien pada waktu, tempat dan orang.
· Berikan obat anti psikotik sesuai dengan program terapi.
c. Dx: Kurang pengetahuan tentang pelaksanaan diet dan proses penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi dan kesalahan interpretasi informasi .
Intervensi :
· Gali pengetahuan klien tentang diet dan proses penyakit
· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet pasien
· Jelaskan tentang proses penyakit dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
· Tanya pasein tentang hal yang telah dijelaskan petugas
d. Dx: Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
Intervensi :
· Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan citra tubuh sekunder terhadap amputasi
· Menggunakan pakaian.
· Berikan dukungan moral.
· Hadirkan orang yang pernah amputasi yang telah menerima diri
9. CAIRAN DAN ELETROLIT
a. Dx: Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Intervensi :
· Observasi tanda-tanda vital.
· Observasi tanda-tanda dehidrasi.
· Ukur infut dan output cairan (balanc ccairan).
· Berikan dan anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang banyak kurang lebih 2000 – 2500 cc per hari.
· Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therafi cairan, pemeriksaan lab elektrolit.
· Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah sodium.
b. Dx: Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan cairan yang tidak cukup, pengeluaran cairan yang berlebihan (muntah/mual)
Intervensi :
· Catat karakteristik muntah dan banyaknya pendaraha
· Kaji tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu)
· Monitor intake dan output cairan
· Tinggikan kepala selama minum obat
· Berikan cairan jenuh/lembut jika masukan dimulai lagi, hindari minuman yang berkafein dan berkarbon
· Pertahankan tirah baring
· Kolaborasi dengan pemberian cairan sesuai indikasi
c. Dx : Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lokasi imsisi operatif.
Intervensi :
· Berikan preparat analgesic seperti yang diresepkan.
· Fiksasi luka insisi dengan kedua belah tangan atau bantal untuk membantu pasien saat batuk.
· Dorong penggunaan spirometer insentif jika terdapat indikasi
· Bantu dan dorong ambulasi dini.
· Bantu pasien untuk mengganti posisi dengan sering.
d. Dx : Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan sekunder akibat kehilangan bagian tubuh.
Intervensi :
Mandiri
· Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan khususnya mengenai pikiran, perasaan, pandangan dirinya.
Rasional : Membantu pasien untuk menyadari perasaannya yang tidak biasa
· Catat prilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tidak terlibat pada perawatan
Rasional : Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi tindak lanjut dan terapi yang lebih ketat.
· Pertahankan pendekatan positif selama aktivitas perawatan Rasional : Bantu pasien/orang terdekat untuk menerima perubahan tubuh dan merasakan baik tentang diri sendiri
Anda sedang membaca artikel tentang ASUHAN KEPERAWATAN ( ASKEP ) 9 POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA , Anda boleh menyebar luaskan atau mengcopy - paste artikel di atas jika memang sangat bermanfaat bagi anda.. Dengan syarat anda harus meletakkan link di bawah ini sebagai sumbernya..
