- Pengkajian
Pengkajian
dilakukan pada tanggal 23 Juli 2009 pukul 12.00 wita di ruang hangsokah
II RSUP Sanglah Denpasar dengan teknik wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi pasien.
1. Identitas
Pasien Penanggung
Nama : Tn. IBMG Tn. IBAA
Umur : 73 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : -
Alamat : Br. Anggarkasih, Sanur, Denpasar
No RM : 00978925
2. Genogram
Belum terkaji
3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
a) Saat MRS : sesak nafas
b) Saat Pengkajian : badan terasa lemas, nafas agak sesak.
2) Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien
menjalani MRS tgl 13 juli 2009. Pasien mengeluh sesak nafas sejak
sehari sebelum MRS. Sesak dirasa semakin memberat. Sesak tidak berkurang
dengan istirahat. Pasien mengeluh batuk sejak 3 bulan yanglalu, dahak
positif kental dan sulit untuk dikeluarkan. Dahak berwarna putih
kekuningan. Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian atas sejak tiga hari
sebelum MRS. Nyeri dirasa seperti menusuk. Riwayat demam tidak ada,
keringat malam tidak ada. Nafsu makan menurun.
Saat pengkajian, pasien mengeluh badan masih terasa lemas, nafas sedikit sesak..
3) Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan, pasien sempat dibawa berobat ke dokter suasta, tapi keluhan tidak berkurang..
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit Yang Pernah Dialami
Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu sebelumnya.
2) Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga
pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
yang sama seperti yang dialami pasien sekarang dan ada riwayat penyakit
hipertensi di keluarga.
d. Diagnosa Medis dan Therapy
Diagnosa Medis : ADHF st B, susp. HHD/FC IV HT St. II.
Therapy : – O2 2-4 lt/mt
- IVFD NS 8tts/mt
- Furosemid 40-0-0
- Spironolakton 100-0-0
- ISDN 3x5mg
- Captopril 2x25mg
- Digoksin 1×0,25
- As. Folat 2x2gr
- CaCo3 3×1
- Antacid 3xcth 1
4. Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual
a. Data Biologis
1) Bernapas
Pasien
mengatakan masih merasa sesak, baik menarik ataupun menghembuskan
napas. Batuk sudah berkurang tetapi lebih sering dimalam hari.
2) Makan dan Minum
Pasien
mengatakan tidak bisa menghabiskan makanan yang diberikan di rumah
sakit oleh karena merasa sesak, pasien mengatakan minum ± 1000 cc/hari.
3) Eliminasi
Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB dari kemarin, pasien biasa BAB 1 kali sehari. Produksi urine 100cc/3jam, urin agak pekat.
4) Tidur dan Istirahat
Saat
pengkajian pasien mengatakan sulit tidur oleh karena masih merasa
sesak.pasien mengatakan kadang berkeringat pada malam hari, pasien
mengatakan sebelum sakit biasa tidur ± 8 jam/hari.
5) Gerak dan Aktivitas
Pasien mengatakan badannya masih terasa lemas dan cepat lelah. pasien mengatakan merasa dada berdebar bila terlalu banyak bergerak dan merasa pusing.
6) Kebersihan Diri
Saat pengkajian pasien tampak bersih, pasien mandi di TT dibantu oleh keluarga dan perawat
7) Pengaturan Suhu Tubuh
Saat pengkajian pasien tidak mengalami panas badan. Pasien mengatakan nyaman dengan suhu lingkungan dikamarnya.
b. Data Psikologis
1) Rasa Nyaman
Pasien mengatakan merasa agak lemas, kesemutan pada kaki dan pusing.
2) Rasa Aman
Pasien
mengatakan mengetahui dirinya menderita sakit jantung. Pasien
khawatir dengan kondisinya sekarang oleh karena takut penyakitnya
semakin bertambah berat
c. Data Sosial
Hubungan
antar keluarga baik, komunikasi dengan perawat baik dan lancar. Pasien
kooperatif saat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat.
d. Data Spiritual
Pasien
beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di
tempat tidur, pasien berdoa agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang
serta yakin akan dibantu oleh tuhan.
e. Pengetahuan
Pasien mengatakan sudah mengetahui dan sudah mendapat penjelasan mengenai penyakitnya dan pasien berharap bisa cepat sembuh.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : compos mentis.
Bangun tubuh kurus, gerak motorik aktif terkoordinasi, turgor kulit baik, kulit lembab.
GCS : E = 4, V = 5, M = 6
b. Ukuran-Ukuran
BB sebelum dan sesudah sakit = 50 kg
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg Temp: 36 oC
RR : 26 x/mnt Nadi : 90 x/mnt
d. Keadaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Bentuk
kepala simetris, nyeri tekan tidak ada, distribusi rambut merata,
kebersihan kepala cukup. Vena jugularis tampak menonjol.
2) Dada
Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada ada, ronchi (+),suara jantung S1-S2iregular.
3) Payudara dan Ketiak
Nyeri tekan tidak ada.
4) Abdomen
Hepar tidak teraba, peristaaltik positif.
5) Genetalia
Tidak ada kelainan.
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup.
7) Ekstremitas
Ø Atas
Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak tidak ada, terpasang IVFD NS 8 tts/menit pada tangan kiri, lembab.
Ø Bawah
Pergerakan normal terkoordinasi, lembab
8) Pemeriksaan neurologis
Ø Status mental dan emosi: pasien tidak mengalami disorientasi orang, tempat dan waktu. Emosi pasien stabil
Ø Fungsi psikomotorik: pasien tidak mengalami kelemahan pada ekstrimitas atas dan bawah
Ø Psiko sensori: pengelihatan normal, reflek pupil positif isokhor.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Data Laboratorium
DL (tgl 13 juli 2009)
WBC 8,52 RBC 3,64
HGB 11,2 HCT 34,9
MCV 95,8 MCH 30,7
PLT 330
|
AGD ( 13 juli 2009)
PH 7,42 PCO2 38
PO2 185 HCO3- 24,6
HCO3 Std 25,2 BE 0,2
SO2 100%
|
KIMIA (22juli 2009)
BUN 5,80 Ureum 140,81
Na 137,40 Ka 5,30
Creat 2,82
|
b. Data hasil thorak P-A
Kesan kardio megali +edema paru.
a. Hasil EKG
Irama AF, respon 100x/mt, axis normal, episode flutter di V1-V3
Kesan susp. LVH
7. Analisa Data
No
|
Data
|
Interpretasi
|
Masalah
|
1
2.
3
|
DS: pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah
DO: EKG irama AF, Kesan susp. LVH,
Ekstrimitas lembab, urine 100cc/3jam, urin agak pekat.
DS:
pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas,
kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki.
DO: fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh keluarga dan perawat.
DS:
pasien mengeluh sesak nafas, merasa lemas, dispneu pada saat
aktivitas, keluar keringat dingin, pasien khawatir dengan kondisinya
sekarang oleh karena takut penyakitnya semakin bertambah berat
DO: fibrilasi arteri,
|
Hipertensi →stenosis aorta→ tahanan ventrikel meningkat → hipertrofi sel-sel otot jantung →LVH →vungsi pompa terganggu→ cardiac output menurun →suplai darah /O2 sistemik menurun
LVH →vungsi pompa terganggu→ cardiac output menurun →suplai darah /O2 sistemik menurun→ kelelahan
Informasi tentang penyakit kurang→ pengetahuan perawatan dan pencegahan kekambuhan kurang→risiko kekambuhan
|
Penurunan kardiak output
Intoleransi aktifitas
Risiko kambuh
|
8. Diagnosa Keperawatan
No Dx
|
Tgl Muncul
|
Dx Keperawatan
|
Tgl Teratasi
|
TTd
|
1
2
3
|
23 juli 2009
23 juli 2009
23 juli 2009
|
Penurunan kardiak
output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard ditandai
dengan pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah
EKG irama AF, Kesan susp. LVH,
Ekstrimitas lembab, urine 100cc/3jam, urin agak pekat.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen ditandai denagan fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh keluarga dan perawat
pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat aktivitas, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki.
Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung.
|
- Perencanaan
1. Prioritas Diagnosa Keperawatan
- Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard ditandai dengan dengan pasien mengeluh sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah EKG irama AF, Kesan susp. LVH, kstrimitas lembab, urine 100cc/3jam, urin agak pekat.
o Intoleransi
aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand
oksigen ditandai denagan fibrilasi arteri. ADL banyak dibantu oleh
keluarga dan perawat, pasien mengeluh sesak nafas, dispneu pada saat
aktivitas, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua
kaki.
o Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung.
2. Rencana Perawatan
Hari/Tgl
|
No Dx
|
Rencana Perawatan
|
||
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
23/07/09
23/07/09
23/07/09
|
1
2
3
|
Setelah diberikan tindakan keperawatan 2×24 jam kardiak output optimal dengan kriteria evaluasi:
Vital sign dalam batas normal, hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat.
Setelah dilakukan tindakan perawatan 2×24 jam pasien mampu beraktifitas disekitar tempat tidur
dengan criteria evaluasi:
selama beraktivitas di sekitar tempat tidur, TTV pasien dalam batas normal.
Setelah
dilakukan tindakan perawatan 1×30 menit pasien dan keluarga memahami
perawatan dan upaya pencegahan kekambuhan pasien
dengan criteria evaluasi:
keluarga/pasien
menyatakan pemahaman tentang faktor risiko kekambuhan, pasien
menyatakan kesanggupan dalam mengurangi faktor risiko kekambuhan.
|
• Periksa keadaan klien ; kaji frekuensi dan irama jantung.
• Palpasi nadi perifer. • Pantau dan catat haluaran urine. • Pertahankan bedrest
Berikan istirahat dengan lingkungan yang tenang.
• Berikan oksigen tambahan • Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam.
• Kolaborasi untuk pemberian obat
• Pantau EKG dan perubahan foto dada.
Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum dan sesudah aktifitas
• Tingkatkan istirahat dan batasi aktifitas • Pertahankan klien tirah baring • Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan • Selama aktifitas kaji, dispnoe, sianosis, frekuensi dan pola nafas. • Rujuk program rehabilitasi jantung
Diskusikan mengenai fungsi normal jantung.
• Jelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat yang ideal. • Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai factor-faktor yang dapat meningkatkan risiko kambuh. • Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh. |
Untuk mengetahui kerja pompa jantung.
Penurunan curah jantung akan menurunkan sirkulasi perifer
Ginjal akan berespon untuk menurunkan curah jantungdengan menahan cairan dan natrium.
Mengurangi beban jantung, lingkungan tenang dapat menurunkan vasokontriksi sehingga kerja jantung tidak meningkat.
Meningkatkan kesediaan O2 untuk kebutuhan miokard melawan efek hiposia.
Menurunkan beban jantung.
Mengetahui kerja pompa jantung/ kondisi jantung.
Hipotensi
ortostatik dapat terjadi pada aktivitas karena efek obat
(vasodilatasi), perpindahan cairan (Pemakaian deuritik) atau pengaruh
fungsi jantung.
Mengurangi beban jantung.
Mencukupi kebutuhan tubuh akan O2.
Penurunan/ketidakmampuan
jantung untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitasn
menyebabkan peningkatan segera pada frekuensi jantungdan kebutuhan O2.
Peningkatan aktivitas secara bertahap menghindari kerja jantung yang berlebih.
Pengetahuan tentang penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.
Diet yang tepat dapat membantu mengurangi risiki kekambuhan serta megurangi beban jantung
Meningkatkan
pengetahuan dan memungkinkan pasien untuk membuat keputusan
berdasarkan informasi sehubungan dengan kontrol kondisi dan pencegahan
kekambuhan.
|
- Pelaksanaan
Hari/ Tgl/Jam
|
No Dx
|
Tindakan Keperawatan
|
Tanda Tangan
|
23/07/09
Pk 80.00
09.00
10.00
11.00
12.00
14.00
15.00
24/07/09
08.00
10.00
11,00
12.00
14.00
|
Memberi makan/minum
Memberikan obat oral furosemid, spironelakton, ISDN, Captopril, As. Folat, CaCo3 dan antasid.
Melakukan perbeden
Menyarankan pasien untuk melakukan mobilisasi bertahap.
Mengukur vital sign
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentan perawatan pasien
Mengajarkan keluarga pentingnya mensuport pasien dan melatih metode relaksasi. Menjelaskan faktor risiko kekambuhan
Memberikan makan dan minum
Melakukan balanc cairan
Memberi obat oral ISDN, CaCo3 dan antasid
Menjelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak.
Memberi makan/minum
Memberikan obat oral furosemid, spironelakton, ISDN, Captopril, As. Folat, CaCo3 dan antasid.
Melakukan perbeden
Mengobservasi pasien, menyarankan latihan bertahap.
Mengukur vital sign
Memberikan makan dan minum
Balanc cairan.
Memberi obat oral ISDN, CaCo3 dan antasid
|
- Evaluasi
No
|
Hari/Tgl
|
No Dx
|
Evaluasi
|
TTd
|
1
2
3.
|
24/07/09
24/7/09
23/7/09
|
1
2.
3
|
S ; pasien mengeluh agak sesak, masih terasa lemas dan cepat lelah
O : EKG irama AF, Kesan susp. LVH,
Ekstrimitas lembab, urine 200cc/3jam, urin agak pekat.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan rencana
S : pasien mengeluh sedikit sesak, kadang-kadang keluar keringat dingin, kesemutan pada kedua kaki sudah berkurang.
O : pasien bisa beraktifitas di tempat tidur
A : masalah belum teratasi.
P :.pertahankan kondisi pasien, lanjutkan rencana
S:
pasien mengatakan lebih mengerti tentang penyakitnya dan akan
berupaya untuk menghindari hal yang berisiko menyebabkan kekambuhan.
O:-
A:masalah belum terjadi
P: Pertahankan kondisi
|
Anda sedang membaca artikel tentang LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN ADHF, Anda boleh menyebar luaskan atau mengcopy - paste artikel di atas jika memang sangat bermanfaat bagi anda.. Dengan syarat anda harus meletakkan link di bawah ini sebagai sumbernya..
